FAX 예약 신청서

환 자 성 명		주민등록번호
전 화 번 호		휴대전화번호
주 소
E-mail 또는 다른 연락처
선택진료/일반진료	선택진료 ⃞ 일반진료 ⃞
희망 진료과
희망진료 교수명
희망예약일/시간	년 월 일 시 분

<원무부 Fax 02-970-8862>

신 청 일  :        년    월    일

FAX 예약신청서 작성 방법

작성방법

1. 진료 받으실 분의 성명, 주민번호, 주소, 연락처를 정확히 기재합니다.

2. 진료 일정은 홈페이지를 참조하여 선택진료 유무, 진료 받으실 진료과, 진료교수,

예약희망일 및 시간을 기재합니다.

3. 작성된 신청서를 원무부 FAX 02-970-8862로 보내주시면 됩니다.

4. FAX예약신청서 접수 후 기재된 연락처로 연락 드리겠습니다.

5. 본원은 당일예약을 하지 않고 있으며, 예약신청은 2일전까지 하시면 됩니다.

6. 기타 문의 사항 : 원무부 전화예약센터 ☎ 1899-0001 ARS 1번