전공의지원서	수험 번호
지 원 구 분	레지던트 인 턴	군 별	군보 비군보 및 女性
레지던트 지원과	1 지망 - < >	2 지망 - < >
성 명	한글(漢字)	【 】	주민등록 번 호							-	사 진 (3×4cm)
영 문
본 적		자택전화
현주소		휴 대 폰
호주성명		호주와의 관 계	호주의 ( )	종 교
E-mail
학력사항	년 월 일	초등학교 졸업
년 월 일	중학교 졸업
년 월 일	고등학교 졸업
년 월 일	대학교 의과대학 의예과 입학
년 월 일	대학교 의과대학 의학과 (졸업 ․ 예정)
의 사 면 허	년 월 일	제 호
수 련 및 경 력	년 월 일 ～ 년 월 일	병원 인턴(수료, 예정)
년 월 일 ～ 년 월 일
년 월 일 ～ 년 월 일
신 원 보증인	성명	(인)	생년월일		관 계		직업
주소		전화
병 역	구분	필,면제,복무중	복무 구분	군의관,공보의,사병	계급		복무 기간	～	면제 사유
가족사항	관계	성 명	성별	생년월일	학 력	직업(근무처)	비 고
귀 원의 전공의【인턴( ), 레지던트( )】과정을 수련코자 위와 같이 원서를 제출합니다. 2016 년 월 일 지 원 자 : (인) 을지의료원장 귀하